杨学伟医生的科普号

乳腺癌新辅助化疗的价值和意义新辅助化疗:也称术前化疗或早期化疗。新辅助化疗的医学定义指：恶性肿瘤在局部治疗（手术或放疗）之前给予的全身化疗。新辅助化疗不但使手术易于切除，更因不可切除的变为可切除，显著地提高了对肿瘤局部的治疗效果。且通过全身化疗使已存在有周身亚临床转移灶得以控制的情况下，病人的生存率也有改善；肿块大的可手术乳腺癌，经新辅助化疗后肿瘤明显缩小，降低临床分期，为原本应行乳房切除的病例能成功地施行保乳手术创造了条件，使更多的病人得到保乳治疗的机会；与术后辅助化疗相比，采用新辅助化疗可观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学及生物学指标的变化。直观地了解到具体肿瘤对所给的化疗药物方案是否敏感、有效。这是最为可靠，也是难得的体内药敏试验。对某些化疗药物不敏感的，可及时调整。更换有效化疗药物，为制定高效化疗方案提供可信依据，以最大可能地提高化疗效果；乳腺癌易于发生血行播散。在初诊的病人中有半数以上已存在有周身的微小转移。从理论上讲，对尚无临床征象的微转移（亚临床转移），尽早积极治疗，遏制其发展显然对提高远期疗效具有重要价值。据此，以全身化疗为乳腺癌综合疗法第一步治疗较手术后才开始化疗更为合理；恶性肿瘤内可产生血管生成抑制因子，在一定程度上能抑制肿瘤的发展。新近研究显示：肿瘤切除后，因血管生成抑制因子减少，从而可促使转移灶的形成。新辅助化疗可防止因血管生成抑制因子减少而加速肿瘤的发展、转移；新辅助化疗还为化疗药物敏感性与某些相关生物学因子关系的研究提供了良好的试验模型，这为实现个体化的治疗无疑具有重要意义。

乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养；儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食；青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白；绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。4.积极治疗乳腺良性疾病（乳管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性增生症等）。5.不乱用外源性雌激素。6.禁忌长期过量饮酒、吸烟。7.在乳腺癌高危人群中开展严格随访制度。8.建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。

乳房自我检查方法包括:1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。2、触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。检查的最佳时间：月经正常的妇女，月经来潮后第9～11天是乳腺检查的最佳时间，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。在哺乳期出现的肿块，如临床疑为肿瘤，应在断乳后再进一步检查。乳癌的高危因素即指在某些特定人群中乳癌的发生机会高于正常人群的一些因素。包括以下几种：(1)乳癌家族史。(2)月经初潮早、绝经迟，行经年数长或长期无排卵。(3)不孕或未曾哺乳。(4)长期使用雌激素药物。(5)一侧乳癌史。(6)乳房良性疾患，此项尚有不同意见。凡有上述高危因素的妇女必须定期进行自我监测，发现问题及时就医，还应定期请医师检查乳房，每年至少1次本文系杨学伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

过去一旦患上乳腺癌，就意味着失去整个乳房，这似乎是不容置疑的医学常识。作为医学空前发展的今天情况依然如此吗？人们不禁会问。 目前国外已经广泛将保留乳房推荐为早、中期乳腺癌的首选手术方式。遗憾的是，国内保留乳房治疗还很不普遍，绝大多数适合保留乳房的乳腺癌患者都永久失去了维持生活质量和心理平衡的机会。失去乳房对妇女生理和心理的影响是十分巨大的，这种痛苦是常人难以想象的，而且越是随着社会的发展，这种影响就越是显著。 首先，保留乳房手术可以提高生活质量是无庸置疑的，但它是否意味着会让病人付出生命的代价？其实，只要适应症掌握得当保留乳房治疗方法是不会降低生存机会的。迄今为止，国内外大量临床实践都证实了保留乳房手术配合术后放疗可以获得与切除乳房的“传统”方法相同的长期生存率，两种方法的5、10、15年生存率并无差别。由于乳腺癌在很大程度上是一种全身性疾病，乳腺癌对生命的主要威胁在于内脏的远处转移。所以保证病人生存机会的主要手段在于防止和治疗远处转移，而局部切除范围的大小并不是决定病人生存的主要因素。其次，人们担心不将乳房完全切除就容易复发。这种担心是多余的，临床研究证实，切除乳房与保留乳房加放疗不但长期生存率相同，而且局部复发率也没有出现大的差别。有关保留乳房治疗方法合理性的研究是医学史中最有说服力的临床研究之一，以至1990年美国权威性的国立癌症研究所在乳腺癌治疗共识发展会议上正式宣布，保留乳房治疗方法与切除乳房的方法疗效相当，并极力倡导应用这一方法治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。难怪1989年美国在任总统的夫人南希·里根因乳腺癌实施改良根治术会被美国的乳腺癌权威人士和媒体批评为 “使美国医学倒退了10年”呢。 一天张女士无意中发现自己的右乳房内有一个拇指大小的肿块，便急忙来找在一家大型医院检验科工作的姐姐。姐妹俩急忙赶到中医院乳腺中心，医生给她做了活检枪穿刺活检，标本送到了病理科。出乎意料的是，第二天的病理报告却是乳腺浸润性导管癌。张女士要求尽早进行根治性手术。但在全面检查完毕后，专科医生却提出要先进行化疗再行保乳手术。虽然他们能够理解医生进行的解释，从道理上知道这样做可能对自己更好，但内心却总觉得还是先手术更容易接受。不过后来她们对乳腺专科的做法有了真正的认可，因为3个月后随后进行了规范的保留乳房手术和腋清扫，再次手术的病理结果上清楚地写着“手术各切缘附近未见肿瘤残留，原肿瘤已经（因为术前化疗）坏死变性”，接受采访时她感慨道：“如果没有保乳治疗，只怕我的身体早已不完整了，如今不仅治好了病，而且我感觉自己仍然是一个完美的女人。” 当前国际上基本上已废弃切除乳房的乳腺癌根治术，而代之以疗效相当、损伤更小、技术要求和技术难度更高的保留乳房手术，我市中医院乳腺外科作为国家“十一五”重点专科专病建设单位，国家级乳腺病专业治疗中心，5年内已经成功实施了数百例保乳手术，取得了与根治术相同的满意疗效，技术已经成熟，目前住院病人保乳手术率已达22%，达到国内领先水平，我市乳腺癌患者保留乳房已不再是梦想。但由于种种原因，至今在一些非专科医院，甚至大医院，切除乳房的“传统”手术仍在大行其道；而有些病人由于医学意识落后，特别是听信方方面面亲属和朋友等的建议，而不信任专科医师的专业意见，托熟人找关系到非专业综合医院治疗，使病人自己放弃保乳的现象十分常见，因此，某些非专科医生对自己专业之外的医疗行为进行推理估计和提供非专业意见是不科学和不负责任的。而宁信亲友不信任专业医生，这实在是中国妇女的一大悲哀。 当然，一些医院不具备条件无原则地开展保留乳房手术，给病人造成了一定的损失，使病人对这一治疗措施产生了恐惧感，这也在客观上妨碍了该术式的普及。在此，我们也强调，开展保留乳房治疗必须严格掌握“三严”：⒈ 严格掌握适应症与禁忌症，其中禁忌症的掌握尤其重要。术前检查应当规范化，确定其是否适合应用这种治疗方法。必须强调，寻求外观效果绝不应以降低生存率和增加复发危险为代价。⒉ 要有严格的治疗方案和高水准的治疗队伍。应当强调，保留乳房治疗是一种多学科密切协作的治疗过程，它对手术医生、病理医生、放疗医生和化疗医生的技术水平和协作精神都有很高的要求，这种要求可能较之根治性治疗要更精细。⒊ 严格随访制度。强调专业化、制度化、规范化的随访。 随着医学的发展和人们对美的要求不断提高，乳腺癌治疗将更人性化，但严格的适应症、正规规范的治疗、随访是保证保乳手术疗效的前提。乳癌病人留住生命，留住美丽，已不再是梦想了。(发表时间：2008-11-07 发表者：卓睿)

一般来说，普查乳腺仪器检查有很多方法，但是针对我国女性的乳腺特点，年轻患者乳腺以致密型为主，在西方甚为普及的钼靶检查（该检查的优越性在于能体现癌肿的微钙化），对于我国年轻女性就不为适用（致密的乳腺掩盖了钙化点）！但是随着年龄增长，乳腺组织萎缩，转为脂肪组织为主的疏松型，这样钼靶检查的优越性就会很容易地体现出来（很容易发现微钙化）！ 所以，大部分医务工作者推荐以35岁为界，35岁以前一般以多普勒彩超检查为主，35岁以后一般以钼靶检查为主；当然如果二者相结合那就更好！但是那样会无形增加医疗费用的！

上帝为女人创造了美丽的乳房，女人应该珍惜和爱护它们。近日，美国加州大学洛杉矶分校医学中心乳腺外科两位权威专家凯瑟琳-多黑尼博士与莫妮卡-琳博士分别总结了自己近40年的临床经验，得出了一套乳腺自查方法，希望天下女性都能做到乳房疾病自我诊疗。 1.月经前感到胀痛。每次月经来临之前1到2周会出现乳房胀痛，甚至连戴胸罩这样轻微的摩擦都让人难以忍受，也许还伴有头疼、乏力、紧张、失眠、便秘等一系列症状。月经来潮之后，胀痛感逐渐消失。可能是经前综合征。月经前后女性体内的激素会发生变化，除了引发乳房胀痛外，月经前还可能出现水潴留、浮肿、痤疮、情绪烦躁等状况。此时只要控制饮食、心态放松，均可得到缓解。 2.摸到边界不清的肿块。月经前1周，乳房开始出现间断性胀痛或钝痛，此时如果轻轻触摸乳房，可以摸到条锁状或三角形的腺体组织，是颗粒状，质地韧软、边界不清，没有明显的肿块。可能是乳腺小叶增生。这是乳腺构造不良症中的一种，大多与女性内分泌失衡有关，主要表现就是乳房疼痛，疼痛发生的频率不高。此时应保持快乐、平和的心态，调整饮食结构，并在生育后坚持母乳喂养，可得到缓解。 3.乳房上方触及肿块。如果在乳房的外上方触及到一个肿块(单发肿块)，质地坚韧，表面光滑，边界清楚，很容易被推动，同时肿块的增长非常缓慢，没有其他感觉。可能是乳房纤维腺瘤。罹患该病的女性普遍发病年龄偏小，多在20至25岁之间，医学界认为发病与雌激素的活跃有关。虽然这是一种乳房良性疾病，但也有癌变的可能。一经发现和确诊还是应当及时予以手术。 4.乳房胀痛周期性发作。乳房的胀痛时轻时重，具有周期性发作的特点，尤其是月经前会加重；乳房内可以触及多发性、结节样的肿块，质地不硬，有时乳头会有溢液现象。可能是乳房囊性增生病。该病又叫慢性囊性乳腺病，是乳腺间质的良性增生。发病率较高，常见于25—40岁的女性，大部分病人在发病后2年内能自行缓解，但鉴于少数患者有可能发生癌变，因此每隔3个月应当复诊一次，动态监测病情。 5.哺乳的乳房上出现皮疹。有些处在哺乳期的女性乳房上会出现一些皮疹，大多发生在乳头或乳晕部位，患病皮肤与健康肌肤之间的边界清楚，覆盖有少许鳞屑或薄薄的结痂，痒感明显。可能是乳房湿疹。这是哺乳期女性较为常见的一种过敏性皮疹，这类女性往往多是过敏体质，发病可能与进食了导致过敏的食品有关。此病一般在给宝宝断乳后便可自愈。 6.浅表处出现边界清楚的肿块。当乳房的肌肤出现一个很浅表的肿块，光滑柔软，摸上去边界清楚，可活动，几乎没有痛感。可能是乳房脂肪瘤。这种疾病多见于中年女性，肿块仅见于一侧乳房，生长缓慢。手术摘除即可，没有太大危险。 7.肿块可推动。在乳头附近可以摸到一枚樱桃大小、质地软、可以被推动的肿块，轻轻挤压它，乳头处可见些许鲜红色或暗红色的血性液体，偶尔有疼痛感。可能是乳管内乳头状瘤。此病发病者年龄偏大。因为乳管内乳头状瘤的瘤体带蒂、有绒毛，其内还有很多薄壁的血管，因此极易出现血性溢液的现象。此症有6%至8%的病例可能发生癌变，应当尽早手术切除。 8.“橘皮样”改变。无意间在乳房处摸到一个无痛感的小肿块，肿块的表面坚硬、疙里疙瘩、边界不清，肿块的体积很快变大、增长快速，肿块表面的肌肤因为淋巴水肿造成毛囊的突起和凹陷，形成了很特别的“橘皮样”改变。可能是乳癌。一旦发现上述情况，应毫不犹豫尽早就医。

一、乳房致密而较坚实者 美国疾病控制中心流行病学专家特拉斯应用乳房X线照相，对567例妇女进行为期5年的研究发现，发生乳癌的危机随乳房组织密度增加而上升。因此，对于乳房过于坚实尤其是有某种硬块的妇女，应尽早期求助于医生及X线检查，以便能及时发现异常，采取相应措施。二、多次人工流产者 孕妇人工流产后，妊娠突然中断，体内激素水平骤然下降，迫使刚刚发育的乳腺突然停止生长，使得腺泡变小以至消失，乳腺复原。然而这种复原通常是并不完全的，容易造成乳腺肿块和发生疼痛，并可诱发乳腺疾病。而反复多次的乳腺病变又可成为乳癌的重要诱因之一。三、乳头溢液的乳房 非乳汁性乳头溢液，其乳癌的发生率随年龄的增长而增长，特别是在年龄达40岁以上的妇女中，乳房发生溢液，尤其是血性或浆液性溢液，患乳癌的危险性较大。男性乳头溢液，不论何种性质，都应警惕乳癌的发生。四、极少或从未哺乳的妇女乳房.

任何增加患病机会的因素称为危险因素。乳腺癌的危险因素包括：高龄、初潮早、高龄第一胎或者从未生育、有乳腺癌史或者有良性乳腺癌病史、母亲或者姐妹有乳腺癌者、胸部或者乳腺放疗史、 乳腺高剂量X线照射者、口服雌孕激素和酗酒等，白种人比其他人种更易患该病。 细胞内的基因是来自父母的遗传信息的载体，家族性或遗传性乳腺癌占所有乳腺癌的5%-10%，与乳腺癌有关的变异基因更常见于某些民族。有乳腺癌相关基因改变的乳腺癌患者，对侧乳腺患癌的机率增加，并且,发生卵巢癌和其他癌的风险也有增高。如果男性的乳腺癌相关基因发生改变，患乳腺癌的风险也增加.对乳腺癌高发的家族,可通过检测某些基因的突变情况来预测患癌的风险.

BI-RADS是对乳腺增生程度评价标准参考指标:BI-RADS分级:0级:评估不完全，需要召回补充其他影像检查进一步评估或与前片比较.1级:阴性(negative).2级:良性改变(benign).3级:良性可能大(probably)，恶性率小于2％，6个月追踪观察.4级:可疑异常，要考虑活检.4A、4B、4C3个亚级.5级:高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性）.检出恶性的可能性大于等于95％.6级:已活检证实为恶性，应立即采取适当措施.这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上.主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变.

乳腺癌确诊之后，还要通过一些检查来明确肿瘤是局限在乳房内或已播散到人体的远处部位，这个过程称之为分期，根据肿瘤在乳房、淋巴结和全身播散的情况来评估分期的早晚。分期决定了治疗方法的选择和治疗的效果，所以说分期非常重要。乳腺癌的分期如下：0期（原位癌）：有以下两种类型的原位癌导管原位癌：异常细胞局限在导管内而没有向外侵犯。如果突破导管侵犯周围组织就成为浸润癌。目前还不能预测哪些肿瘤会发展成为浸润癌。 小叶原位癌：异常细胞局限在乳腺小叶内，很少发展成浸润癌。但是小叶原位癌患者发生对侧乳腺癌的风险增加。Ⅰ期：肿瘤直径5cm，但腋下淋巴结未转移Ⅲ期:ⅢA期：无论肿瘤大小或是否发现乳房肿块，发生腋下淋巴结转移且相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移 ⅢB期：任何大小的肿瘤，已侵犯胸壁或乳房皮肤，并且腋下淋巴结转移并相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移。ⅢC期：无论肿瘤大小或是否在乳房发现肿瘤，只要发现侵犯到胸壁和/或乳房皮肤，并且转移至锁骨上或锁骨下淋巴结,或腋窝和胸骨附近的内乳淋巴结都有转移。ⅢC期又分为可手术和不可手术ⅢC 可手术ⅢC：（1）10个或更多腋下淋巴结转移；（2）锁骨下淋巴结转移；（3）腋下和胸骨附近淋巴结转移 不可手术的ⅢC：锁骨上淋巴结转移Ⅳ期：已有远处转移，多数为骨、肺、肝、脑转移.炎性乳癌：肿瘤向乳房皮肤广泛转移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表现为红、肿、热。红和热是由于肿瘤细胞阻塞了皮肤淋巴管造成，乳腺皮肤也可表现为橘皮样改变。炎性乳癌可无乳房肿块。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或者已为Ⅳ期.复发性乳腺癌：是指治疗后复发，可多发在乳房胸壁或其他部位。